¿QUÉ ES?
Aunque la diabetes es una enfermedad multiorgánica en la que se afectan el sistema cardiovascular, el riñón o los ojos, es el pie diabético la causa del mayor número de ingresos hospitalarios y amputaciones de las extremidades inferiores.
Los principales problemas del pie diabético son las úlceras, las infecciones y la artropatía de Charcot. Las úlceras se producen por un exceso de presión en un pie en el que la sensibilidad está afectada, y su complicación más frecuente es la infección. En diabéticos de larga evolución, con una neuropatía avanzada, se puede producir una destrucción ósea extensa, denominada pie de Charcot, que conduce al desarrollo de grandes deformidades del pie y del tobillo.
CAUSAS
Las manifestaciones clínicas del pie diabético son consecuencia de la afectación los nervios (neuropatía) y de los vasos (angiopatía). Debido a la neuropatía se pierde la sensibilidad y la propiocepción, por lo que el paciente no es capaz de percibir estímulos mecánicos repetitivos y puede desarrollar una úlcera. De hecho es la neuropatía periférica y no la alteración de la circulación, el principal factor de riesgo para la aparición de casi todas las úlceras en el pie diabético y la mayoría de las infecciones.
Aunque la neuropatía sensitiva es la que centra la atención, no hay que olvidar que hay otros tipos de neuropatía: la autónoma y la motora. La autónoma produce una pérdida de la sudoración normal del pie, que hace que la piel sea seca y se fisure con facilidad. Estas fisuras pueden abrir las puertas a la infección.
La neuropatía motora causa la pérdida de función de los músculos intrínsecos del pie, lo que provoca la aparición de deformidades de los dedos y un exceso de presión plantar. Ambas cosas pueden llevar también a la aparición de úlceras.
La angiopatía diabética provoca la afectación de los vasos de gran tamaño y pequeño tamaño y contribuye a una mala cicatrización de las heridas y úlceras.
SINTOMAS
Es frecuente que los pacientes con neuropatía presenten una pérdida de la sensibilidad distal denominada “en calcetín”. Cuando se desarrolla una artropatía de Charcot, es característico que exista una importante inflamación y edema (se puede confundir con unainfección), enrojecimiento y aumento de la temperatura local.
Destaca la ausencia de dolor, o que éste no se correlaciones con el grado de destrucción ósea observada en las radiografías en el caso de referirlo el paciente. El pie se deforma progresivamente, y puede existir una úlcera en más de un tercio de los casos.
TRATAMIENTO
El tratamiento del pie diabético se debe realizar por un equipo multidisciplinar en el que el cirujano ortopédico, el endocrino y el cirujano vascular, juegan un papel primordial. Es muy importante que los pacientes sean incluidos en programas de educación donde sean instruidos sobre el cuidado de los pies (higiene de las uñas, hidratación de la piel, uso de plantillas que disipen los posibles puntos de presión, zapatos especiales extra-profundos…), y que el control de la glucemia sea estricto.
Con respecto al tratamiento conservador, se pueden utilizar yesos de contacto total, que tratan de disminuir la presión en la zona de la úlcera e intentan controlar la posición y forma del pie.
Las indicaciones de la cirugía en el pie de Charcot son las úlceras recurrentes, las fracturas-luxaciones agudas, la inestabilidad grave y la deformidad que pueda producir o provoque la aparición de una úlcera, y que haga imposible la adaptación del calzado.
Las opciones quirúrgicas son la resección de las prominencias óseas, las fusiones articulares (artrodesis) y alargamientos de tendones para conseguir un pie plantígrado y funcional. Se debe hacer todo lo posible por conseguir la fijación interna más rígida posible, y para ello se pueden usar tornillos, placas y clavos intrmedulares. En casos de úlceras infectadas se realizan desbridamientos amplios y se administran antibióticos específicos tanto localmente (mediante un rosario de bolas de cemento con antibiótico), como por vía intravenosa.